Die Echinokokkose im Fokus von One Health

Die Echinokokkose – unter den ohnehin vernach­lässigten Tropenkrankheiten wird sie oftmals über­sehen. Ausgelöst durch Bandwürmer, stellt sie allerdings eine potenziell lebensbedrohliche Erkrankung dar. Im Interview berichten die Experten Prof. Dr. Klaus Brehm und Prof. Dr. August Stich über die Tücken der Infektion, Menschen- und Tiergesundheit sowie ihre eigene Forschung.

In welchen Regionen der Welt ist die Echinokokkose zu finden und welche Bevölkerungsgruppen sind besonders davon betroffen?
Stich: Am wichtigsten ist die sogenannte zystische Echinokokkose, Erreger ist der kleine Hundebandwurm. Sie ist praktisch weltweit verbreitet. Dann gibt es noch die alveoläre Echinokokkose, ausgehend vom kleinen Fuchsbandwurm. Das ist eigentlich eine Erkrankung der polaren und subpolaren Gebiete. Aber auch wir in Deutschland sind davon betroffen. Patientinnen und Patienten sind Leute, die in direktem Kontakt mit den Tieren sind, die Würmer in sich tragen. Das können Hunde oder Füchse, aber auch andere Fleischfresser sein. Die Leidtragenden der zystischen Echinokokkose wiederum sind in der Regel ländliche Communities. Da sprechen wir über Bäuerinnen und Bauern in Patagonien oder Teilen Chinas, die in engem Kontakt mit Hunden und anderen Nutztieren sind, etwa Rindern und Schafen. Die ökonomischen Auswirkungen der Erkrankung für die in der Regel arme ländliche Bevölkerung sind sehr schwer zu messen. Man kann aber davon ausgehen, dass zu jedem Zeitpunkt etwa eine Million Menschen betroffen sind. Sie haben enorme wirtschaftliche Einbußen durch den Schaden, den die Erkrankung am Tierbestand verursacht, aber eben auch durch den persönlichen Ausfall bei Erkrankung und durch die Behandlungskosten. Aber das monetär abzubilden wäre fast schon obszön, da es sehr schwierig ist, die Lebensrealität und das Leid der betroffenen Communities konkret zu beziffern.

Wie äußert sich eine Echinokokkose konkret?
Stich: Der Mensch ist ein sogenannter Fehlwirt¹, bei dem es zu einem Einnisten von Wurmlarven kommt. Die Wurmlarven wachsen zumeist in der Leber, können aber auch andere Organe betreffen. Bei der zystischen Echinokokkose entstehen große Zysten. Bei der alveolären Echinokokkose wächst das parasitäre Gewebe hingegen eher infiltrativ – ähnlich wie ein Krebs. Es ist damit nicht gut vom gesunden Lebergewebe abgegrenzt. Vergleichbares passiert, wenn es zu einer Verschleppung kommt, zum Beispiel in die Milz, die Lunge oder – sehr fatal – ins Gehirn.

Brehm: Prinzipiell ist es so, dass die Patientinnen und Patienten nicht merken, wenn sie sich infizieren. Nach der Aufnahme der Bandwurmeier schlüpfen die Larven im Darm. Sie gelangen über die Pfortader, eine wichtige Vene, zuerst in die Leber und danach in weitere Organe. Dort wachsen sie unbemerkt zu zystenartigen Strukturen heran. Erst im späteren Verlauf, oft erst nach Jahren, kommt es zu Schmerzen und manchmal zu einer Gelbsucht, da der groß gewachsene Parasit Blutgefäße oder Gallengänge abdrückt. Das führt dazu, dass der Mensch ärztliche Hilfe sucht und die Echinokokkose festgestellt wird.

Bei der zystischen Echinokokkose wachsen große Zysten relativ abgegrenzt vom Wirtsgewebe und sind somit zu operieren. Auch eine chemotherapeutische Behandlung ist besser möglich. Die alveoläre Echinokokkose ist hingegen schwieriger zu behandeln. In der Regel suchen die Betroffenen erst Hilfe, wenn es zu spät ist, um das gesamte Parasitenmaterial chirurgisch zu entfernen. Und in dem Fall bleibt dann nur noch eine chemotherapeutische Behandlung, die den Parasiten aber nicht umbringt, sondern nur sein Wachstum verlangsamt. Die Menschen müssen dann ihr Leben lang Medikamente nehmen, die mit Nebenwirkungen verbunden sind. Sie müssen dabei ihren Alltag umstellen, denn mit der Medikamenteneinnahme sind auch Einschränkungen bei der Ernährung verbunden. Zusätzlich hat man dieses drohende Damoklesschwert über sich hängen, dass man eine potenziell tödliche Parasitenerkrankung in sich trägt. Wieder andere Menschen vertragen überhaupt keine medikamentöse Behandlung – bei denen sind uns komplett die Hände gebunden.

Wie genau kommt es zur Infektion?
Brehm: Also was die zystische Echinokokkose angeht, ist die Sachlage klar: Da ist es der Kontakt mit Hunden. In den Communities, in denen das auftritt, besteht ein relativ naher Kontakt zwischen Hunden und Menschen. Es gibt beispielsweise Communities in Afrika, die so eng mit ihren Hunden zusammenleben, dass bereits die Fruchtschmiere von Neugeborenen vom Hund abgeleckt wird. Ein Teil der traditionellen Tierhaltung ist es auch vielerorts, dass den Hunden die inneren Organe der geschlachteten Tiere zum Fressen vorgeworfen werden. Und dadurch wird der Zyklus durch den Menschen selbst aufrechterhalten – seit der Neolithischen Revolution, seit 10.000 Jahren. Prinzipiell wäre er jedoch zu unterbrechen. Bei der alveolären Echinokokkose wiederum wissen wir in Deutschland oder benachbarten Ländern ehrlich gesagt gar nicht, wie es zur Übertragung kommt.

Welche Rolle spielen Tierhaltung und -handel für das Problem?
Stich: Wenn Tiere in engem Kontakt mit dem Menschen leben, besteht das Risiko einer fäkal-oralen⁴ Infektion. Die Eier werden im Kot der Tiere ausgeschieden. Und wenn diese Eier wieder zu uns in den Magen-Darm-Trakt gelangen, dann kann es zur Infektion kommen. Dies geschieht zum Beispiel über Kotspuren im Fell der Tiere, Schmierinfektionen oder kontaminierte Lebensmittel.

Eine Kontrollmethode wäre, die Tiere regelmäßig zu entwurmen. Das ist eine der WHO-Strategien, um Echinokokkose in den hoch endemischen Regionen einzudämmen. Die zweite Kontrollmethode ist, dass wir die Art, wie Tiere geschlachtet und weiterverarbeitet werden, überdenken müssen. Und wie bereits erwähnt, haben wir auch traditionelle Praktiken, die Hürden darstellen können. Jedoch muss man respektvoll und entsprechend sehr vorsichtig sein, wie weit man hier mit Gegenmaßnahmen geht. Und die dritte ist, dass man im Rahmen von Gesundheitsaufklärung der Bevölkerung verdeutlicht, wie Echinokokkose zustande kommt. Denn die Erkrankung ist nicht so stark sichtbar wie z.B. Malaria oder auch Ebola, sondern sie entwickelt sich schleichend über Jahre hinweg.

Wie könnte im Optimalfall ein Ansatz aussehen, um zoonotische NTDs wie die Echinokokkose zu bekämpfen? Worin liegen in der Praxis die Herausforderungen?
Stich: Der entscheidende Schritt ist, dass wir umdenken und tierische und menschliche Gesundheit in Verbindung bringen. Dies muss meiner Meinung nach sowohl von der Fachwelt als auch von der allgemeinen Öffentlichkeit und sowohl vom Globalen Norden als auch vom Süden getan werden.

Das geht weit über die Frage Tierwohl und vegetarische oder vegane Ernährung hinaus. Es startet mit der Erkenntnis, dass der Gesundheitszustand von Tieren und die Tierhaltung direkten Einfluss auf die Gesundheit von Menschen haben. Die Echinokokkose setzt enge Lebensgemeinschaften verschiedener Tierarten und des Homo sapiens voraus. Man muss sich bewusst machen, dass es nur zur Echinokokkose-Infektion kommt, wenn diese Zyklen bestehen bleiben.

Menschliche und tierische Gesundheit müssen zusammengedacht werden: Das ist One Health. Infolgedessen müssen Veränderungen der genannten Schlachtweisen, die Entwurmung von Hunden und Gesundheitsaufklärung gemeinsam umgesetzt werden. Wenn ich jetzt allerdings die Gesundheit von Menschen im Blick habe, seien es die Hirten der Samburu in Kenia oder die Bäuerinnen in den Reisfeldern von China, dann haben die eben auch eine Vielzahl anderer Probleme. Die Fokussierung in einem sogenannten vertikalen Programm nur auf die Echinokokkose ohne Berücksichtigung anderer Schwierigkeiten wie Mangelernährung von Kindern und anderen Erkrankungen wie Malaria, ergibt keinen Sinn. Letztendlich braucht es integrierte Ansätze, die zu einer besseren wirtschaftlichen Entwicklung führen. Denn: Je höher das Grundeinkommen von Menschen ist, desto höher ist ihre Lebenserwartung und desto geringer ihre Krankheitslast. Ein holistischer Ansatz, der das Wohl der Menschheit und der Tiere im Auge hat, spannt den Bogen also viel weiter.

Was gibt es Neues in der Forschung zu der Erkrankung? Und: Welche Erkenntnisse fehlen uns noch?
Brehm: Bei der Frage danach, wie man sich mit Fuchsbandwurm infiziert, fehlen Erkenntnisse weiterhin gänzlich. Wir können es uns zwar logisch herleiten, aber experimentell ist es schwierig nachzuweisen. Was die Entwicklung von Medikamenten angeht und von Operationstechniken: Wie gesagt, ist die zystische Echinokokkose besser chirurgisch und mit minimalinvasiven Verfahren anzugehen. In den letzten Jahren hat sich vieles weiterentwickelt. Aber es gibt zum Beispiel in Deutschland nur sehr wenige dafür ausgewiesene Zentren. Was wiederum die alveoläre Echinokokkose angeht, haben wir immer noch ein Riesenproblem im chirurgischen Bereich. Aber auch da merke ich zumindest als Biologe, dass einiges, was früher noch nicht operiert wurde, heutzutage operiert wird. Abgesehen von der Weiterentwicklung chirurgischer Techniken gibt es zudem noch eine Weiterentwicklung in der Chemotherapie. Das ist sehr wichtig: Gerade bei der alveolären Echinokokkose ist die momentane Chemotherapie lausig, da sie den Parasiten nicht umbringt.

Meine Arbeitsgruppe hat sich in den letzten Jahren mit der Biologie des Parasiten befasst, um herauszufinden, wie man besser chemotherapieren kann. Und wir haben zum Beispiel herausgefunden, dass Stammzellen des Parasiten sein Wachstum vorantreiben. Und diese Stammzellen sind resistent gegen die momentane Chemotherapie. Das ist auch der Grund, warum der Parasit immer wieder neu nach Absetzen der Behandlung anwächst. Wir haben jetzt auch einen medikamentösen Ansatz, wie man diese Stammzellen des Parasiten abtöten kann – zumindest im Labor. Inwieweit es dann in Patientinnen und Patienten funktioniert, wird man über klinische Studien in den nächsten Jahren herausfinden müssen. Das wird relativ lange dauern, denn selbst wenn wir eine Therapie hätten, die den Parasiten gut angreift, bräuchten wir erst noch Messmethoden, um herauszufinden, wie weit er angegriffen ist. Wir arbeiten auch momentan an einer Methode, um die Aktivität der Stammzellen des Parasiten in Patientinnen und Patienten nachweisen zu können. Jedoch sind wir die einzige Arbeitsgruppe auf der Welt, die das macht. Und verglichen mit den Legionen von Forschenden, die sich mit anderen Erkrankungen befassen, sind wir hier nur eine äußerst kleine Gruppe.

Worin bestehen finanzielle Hürden für die Forschung?
Brehm: Die vernachlässigten Tropenkrankheiten heißen nicht umsonst so. Die pharmazeutische Industrie hat keinerlei monetären Gewinn dadurch, dass sie sich mit derartigen Erkrankungen befasst. Der veterinärmedizinische Ansatz ist der einzige, den man bezüglich der pharmazeutischen Industrie hat. Das heißt, wenn es zu einem parasitenbedingten Produktionsausfall in der Nahrungsmittelherstellung kommt, der veterinärmedizinisch behandelbar ist, dann ist die pharmazeutische Industrie interessiert.⁷ Aber was die Erkrankung beim Menschen angeht, eigentlich wenig. Wenn es also etwas Neues geben soll zur Behandlung, dann wird es nur aus dem universitären Bereich kommen und dafür werden staatliche Förderungen benötigt. Hier besteht jedoch das Problem, dass andere Erkrankungen, allen voran Krebs, die meisten Fördergelder abgreifen.

Für eine Finanzierung bleiben uns hierzulande oftmals neben der Deutschen Forschungsgemeinschaft (DFG), die an sich nur Grundlagenforschung unterstützt, zum Beispiel nur das Bundesministerium für Gesundheit oder die EU. Bei denen stehen aber wirtschaftliche Aspekte im Vordergrund. Das heißt, einen Antrag kann man nur via Kooperation mit pharmazeutischen Firmen durchbringen, bei denen jedoch oftmals nur wenig Interesse besteht. Übrig bleiben einige große Stiftungen als Finanzierungsmöglichkeiten. In der Hinsicht besteht bei der Echinokokkose aber das Problem, dass sie selbst unter den vernachlässigten Erkrankungen quasi übersehen wird. Wir haben wenig Geld, für wenige kleine Gruppen, die zudem vieles selbst machen müssen. Die Echinokokkose steht am untersten Rand der Forschungsfinanzierung.

Vielen Dank für das Interview! (SJ)

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1. Ein Fehlwirt kann zwar von einem Parasiten befallen werden, der Parasit kann sich dort allerdings nicht weiterentwickeln. ↩︎
2. Brehm K (2017) Die Echinokokkose – Eine Übersicht und neue Erkenntnisse in der Diagnostik, Therapie und Parasitenbiologie. Epid Bull; 2017, 15, p 127-132 https://doi.org/10.17886/EpiBull-2017-019 ↩︎
3. Brehm K (2017) Die Echinokokkose – Eine Übersicht und neue Erkenntnisse in der Diagnostik, Therapie und Parasitenbiologie. Epid Bull; 2017, 15, p 127-132 https://doi.org/10.17886/EpiBull-2017-019 ↩︎
4. Mit dem Stuhl (fäkal) ausgeschiedene Erreger werden über den Mund (oral) aufgenommen. ↩︎
5. WHO (2023) One Health www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/one-health [Zugriff 16.3.2024] ↩︎
6. Food and Agriculture Organisation of the United Nations, United Nations Environment Programme, World Health Organization & World Organisation for Animal Health (2023). One Health and the United Nations Sustainable Development Cooperation Framework – Guidance for United Nations Country Teams 2023. https://wedocs.unep.org/20.500.11822/43772 [Zugriff 17.3.2024] ↩︎
7. Ein durch Parasiten herbeigeführter Produktionsausfall in der Herstellung tierischer Nahrungsmittel erzeugt genügend finanziellen Druck, sodass sich die Pharmaindustrie (und damit die Veterinärmedizin) dafür interessiert und entsprechende Medikamente (für den veterinärmedizinischen Bereich) herstellt. ↩︎