NTD-Bekämpfung

Ein näherer Blick auf die Prävention von NTDs sowie die Versorgung von Patient*innen offenbart Herausforderungen. So müssen die alltäglichen Lebens­bedingungen der betroffenen Menschen adressiert und auch Gesundheitssysteme gestärkt werden.

Vorsorge ist besser als Nachsorge. Diese Binsenweisheit hat gerade bei NTDs ihre Berechtigung. In der Prävention muss nicht nur das individuelle Verhalten gefährdeter Menschen positiv verändert werden. Vor allem gilt es, ihre alltäglichen Lebensbedingungen strukturell zu verbessern. Bildung spielt dabei eine wichtige Rolle, aber auch gesellschaftliche Teilhabe und natürlich Armutsbekämpfung gelten als zentral.

Prävention auf allen Ebenen

Wirkmächtige Folgen von Armut sind prekäre Wohnverhältnisse, schlechte Ernährung – quantitativ wie qualitativ – sowie Defizite im Feld von WASH (Water, Sanitation and Hygiene). Was dies für NTDs bedeuten kann, zeigt das Beispiel Noma in besonders erschreckender Weise. Bis in das frühe 20. Jahrhundert litten auch Kinder in Europa an der „Wangenbrand“ genannten Krankheit. Nach Unterbrechung tauchte sie dort im 2. Weltkrieg kurzzeitig wieder auf – unter anderem in Konzentrationslagern.¹ Dies macht auf drastische Art klar, wie elementar die wirklich nachhaltige Veränderung struktureller Faktoren wie Ernährungs­sicherung und Hygiene in der NTD-Bekämpfung ist. Eine wissenschaftliche Analyse stellte 2024 fest: „Vernachlässigte tropische Krankheiten, die kurz vor dem Verschwinden stehen, können wiederkehren infolge von Konflikten, finanziellen Turbulenzen, zunehmender Armut oder Klimawandel.“²

Auf individueller Ebene wiederum kann Verhaltensänderung viel bewirken. Gesundheitsaufklärung ist dafür ein wichtiger Hebel. Eine Übertragung von kleinen Leberegeln (Trematoden) durch die Nahrung ist zum Beispiel weniger wahrscheinlich, wenn Krustentiere und Fisch ausreichend gekocht werden. Das Tragen robuster Schuhe kann sich präventiv gleich bei mehreren NTDs positiv auswirken, etwa beim Myzetom und bei giftigen Schlangenbissen.³ Gleichzeitig gilt es, für die Gesundheitsaufklärung die Tücken der Praxis zu beachten. Adäquate Schuhe sind für gefährdete Menschen oft (zu) teuer oder mitunter im Arbeitsalltag unpraktisch.

Auf der Mauer, auf der Lauer…

Da viele vernachlässigte Tropenkrankheiten spezielle Infektionszyklen aufweisen, bieten sich Ansatzpunkte für die Vektorkontrolle.⁶ Sie zielt auf die Überträger von Erkrankungen (Vektoren), bei NTDs vor allem Insekten wie Mücken- und Fliegenarten sowie Raubwanzen. Mögliche Maßnahmen reichen von den bekannten Bettnetzen über das Vermeiden attraktiver Brutstätten bis hin zur chemischen und biologischen Kontrolle. Bei den letztgenannten Mitteln kommen Insektizide bzw. natürliche Fressfeinde zum Einsatz.⁷

Ein plastisches Beispiel für die Vektorkontrolle findet sich bei der Tollwut, an der jährlich allein in Indien schätzungsweise 20.000 Menschen sterben.⁸ Ihr Erreger wird fast ausschließlich durch Hunde auf den Menschen übertragen. Sie stellen den wichtigsten Vektor dar, infizieren über Bisse zudem auch regelmäßig Rinder, Schafe und andere Nutztiere. Glücklicherweise ist die Tollwut insofern ein Spezialfall unter den NTDs, als dass Impfstoffe existieren. Vektorkontrolle kann also stattfinden, indem Impfkampagnen für Menschen, Hunde und teils auch (andere) Nutztiere durchgeführt werden.⁹ Da bedeutende Teile der ländlichen Bevölkerung ökonomisch höchst abhängig von der Gesundheit ihrer Tiere sind, können sich solche Aktivitäten als doppelt wertvoll erweisen.

Manche Kontrollmaßnahmen stellen in der Praxis einen Drahtseilakt dar. So kann etwa das Besprühen von Innenräumen mit Giften gegen Insekten problematisch für Bewohner*innen sein. Beim Einsatz in der Umwelt drohen ebenfalls nicht-intendierte Konsequenzen. So stellt Dr. Daniela Fusco vom Bernhard-Noch-Institut bezüglich der Eindämmung von Schistosomiasis fest: „Das Behandeln von Gewässern ist mit Sicherheit kein umweltfreundlicher Ansatz, da er meist auf der Behandlung mit Chemikalien beruht, die Schnecken und weitere Lebewesen abtöten und die Umwelt zusätzlich verschmutzen.“¹⁰ Konflikte mit den Zielen von One Health sind also möglich.

Blick über den Tellerrand

NTDs treten in vielen Gegenden parallel auf. Erkrankt man an mehreren von ihnen, sind Diagnose und Therapie oft erschwert. Ein geschwächtes Immunsystem, durch Mangelernährung zum Beispiel, bietet verschiedenen Infektionen Angriffspunkte. Darunter sind auch solche, die nicht zu den vernachlässigten Tropenkrankheiten zählen, aber mit ihnen interagieren. Überaus deutlich zeigt sich dies für zahlreiche Menschen mit HIV, beispielsweise in Brasilien, bei denen die Leishmaniose als sogenannte opportunistische Erkrankung parallel auftritt.¹¹ Das Risiko zu versterben erhöht sich durch die fatale Kombination.

Zugleich leiden Länder mit niedrigem und mittlerem Einkommen immer stärker unter dem Phänomen der „doppelten Bürde“. Während sich übertragbare Erkrankungen im Allgemeinen vielerorts eher verringern, schreitet zeitgleich die Verbreitung von nicht-übertragbaren voran.¹² Wie sich die Zunahme dieser sogenannten NCDs (Non-communicable Diseases) im Kontext vernachlässigter Tropenkrankheiten praktisch auswirkt, ist noch wenig erforscht. Direkte Verbindungen zwischen NTDs und NCDs sind aber bekannt. So kann die genitale Schistosomiasis unter anderem zu Blasenkrebs führen.¹³ Von großer Bedeutung und langsam mehr beachtet ist der Bereich psychischer Gesundheit. Ein Großteil der NTD-Patient*innen erfährt Formen von Diskriminierung und Stigmatisierung: „Zu den am häufigsten genannten Gründen für die Stigmatisierung gehören die Sorge um die körperliche Erscheinung, die Angst vor einer Ansteckung und die Wahrnehmung als Belastung für die eigene Familie.“¹⁴ Hier besteht weltweit dringender Handlungsbedarf.

Vernachlässigte Tropenkrankheiten dürfen also nicht isoliert in einem „Silo“ betrachtet und angegangen werden. Stattdessen gilt es, horizontale Ansätze zu suchen, die eine Verzahnung mit anderen Arbeitsfeldern bewirken. Ein Beispiel ist die ergänzende Einbettung von NTD-Gegenmaßnahmen in bereits bestehende Programme zur Mutter-Kind-Gesundheit und/oder zu Malaria, HIV und Tuberkulose.¹⁵ Ein anderes ist die Integration in eine generelle Stärkung von WASH-Maßnahmen.¹⁶ So kann sich die NTD-Bekämpfung letztlich auf eine ganze Bandbreite von Zielen nachhaltiger Entwicklung positiv auswirken, auch außerhalb des engeren Gesundheitsfokus. 

Obwohl NTDs für die gesundheitsbezogenen SDGs wichtig sind, wird die Umsetzung der NTD-Agenda auch dazu beitragen, Armut (SDG 1) und Hunger (SDG 2) zu verringern, den Zugang zu sauberem Wasser und sanitären Einrichtungen (SDG 6) und Bildung (SDG 4) zu verbessern sowie menschenwürdige Arbeit und Wirtschaftswachstum (SDG 8) zu ermöglichen und dadurch Ungleichheiten (SDG 10) zu verringern.

The Lancet¹⁷

Kritische Masse

Seit den 1990er Jahren bildet die Massenverabreichung von Medikamenten eine Säule vieler NTD-Programme. Die sogenannte Mass Drug Administration (MDA) stellt einen Versuch dar, besonders stark betroffenen Communities zu helfen. Sie wird auch als präventive Chemotherapie bezeichnet. Dabei werden in einem festgelegten Raum (Bundesstaat, Distrikt, Dorf) Medikamente an die gesamte Bevölkerung oder eine gesamte Bevölkerungsgruppe (etwa Kinder) gegeben, unabhängig vom Infektionsstatus einzelner Individuen.¹⁸ Die Verteilung kann vor Ort zum Beispiel via Tür-zu-Tür-Besuchen von Freiwilligen geschehen oder zentralisiert erfolgen, etwa an Schulen über Lehrpersonal. Oft werden mehrere NTDs gleichzeitig adressiert.¹⁹

Als Vorteile von MDAs sehen Befürworter*innen unter anderem, dass technisch und finanziell aufwendigere Tests großer Gruppen entfallen und zudem das Reservoir für Erreger verringert wird. Studien zu positiven Effekten von MDAs existieren für viele Regionen, die WHO baut in ihrer Road Map ebenfalls auf dieses Instrument.²⁰ Vor allem in der zurückliegenden Dekade haben sich allerdings auch kritische Stimmen gemehrt. Dabei geht es sowohl um praktische Erwägungen, etwa bezüglich Nachhaltigkeit und Resistenzentwicklung,²¹ als auch um ethische Fragen.²²

Alle unter einem Schirm

Die WHO hat unterschiedliche Ziele für die Bekämpfung der 21 NTDs ihrer Liste ausgegeben. Für einige wenige wird eine komplette Eliminierung, für andere lediglich eine lokale „Kontrolle“ anvisiert, dazwischen existieren Abstufungen.²³ Für sämtliche Ziele allerdings haben niedrigschwellige Gesundheitssysteme, die für alle zugänglich sind, eine Schlüsselfunktion. So trifft sich am Ende unter dem großen „Schirm“ von Universal Health Coverage (UHC) eine Vielzahl der Maßnahmen gegen NTDs.

Die reale Reichweite versorgender Einrichtungen ist elementar, geographisch ebenso wie gesellschaftlich. Die Panamerikanische Gesundheitsorganisation PAHO geht zum Beispiel davon aus, dass weniger als 10% der Menschen mit Chagas-Krankheit jemals diese Diagnose erhalten.²⁴ Dies liegt einerseits daran, dass sie oft und lange ohne Symptome verläuft, ist aber andererseits auch darin begründet, dass manche besonders gefährdete Gruppen, etwa Indigene und Migrant*innen, nicht adäquat erreicht werden. Gerade weil vernachlässigte Tropenkrankheiten vor allem arme Menschen treffen, müssen diese nicht nur in der Theorie, sondern auch in der Praxis vor hohen Ausgaben geschützt werden. Dies bildet nicht zuletzt ein Kernelement von UHC. In der Realität aber geraten viele Patient*innen weltweit in finanzielle Notsituationen infolge medizinischer Versorgung gegen NTDs.²⁵

Die Herausforderungen für Gesundheitssysteme durch NTDs sind anspruchsvoll. Bei einigen Erkrankungen bedarf es häufiger chirurgischer Eingriffe. Auch Nachsorge („Reha“) wird prinzipiell von vielen Betroffenen benötigt, gerade weil körperliche Behinderungen oft vorkommen.²⁶ In den schlechtesten Fällen besteht Bedarf für Palliativmedizin zur Sterbebegleitung. Für all das wird entsprechend qualifiziertes Gesundheitspersonal benötigt – doch selbst in reicheren Ländern fehlt dies häufig. Es gilt daher, gezielt Prioritäten zu setzen und Synergien zu nutzen, um zumindest eine adäquate Basisversorgung, beispielsweise auch in abgelegeneren Gegenden, anbieten zu können. Sind diese Strukturen robust genug, bieten sie darüber hinaus viele weitere Vorteile – etwa im Pandemiefall.

Der lange Schatten von Covid-19

Die Einschnitte in der regulären Gesundheitsversorgung waren während der weltweiten Ausbreitung von SARS-CoV-2 gravierend – in vielen ärmeren Ländern noch mehr als im Globalen Norden. NTD-Projekte wurden zu Pandemiezeiten in der Gesundheitsaufklärung, Fallfindung und bei MDAs massiv beeinträchtigt, um nur einige Beispiele zu nennen. Die WHO stellte Ende 2022 für die globale Lage fest: „Es hat sich gezeigt, dass Maßnahmen gegen NTDs im gesamten Spektrum der wesentlichen Gesundheitsdienste zu den am häufigsten und am stärksten von der Covid-19-Pandemie betroffenen Maßnahmen gehören.“²⁷ Zugleich bewirkten die vielfältigen Verwerfungen des globalen Gesundheitsnotstandes auch eine Verschlechterung der Rahmenbedingungen. So wurden etwa bedeutende Erfolge in der Armutsbekämpfung zunichte gemacht.²⁸

Seitdem entspannt sich die Situation nur sehr langsam. Durch prekäre Haushaltslagen und bewaffnete Konflikte, auch in einigen NTD-Gebieten, ist der Kampf gegen vernachlässigte Tropenkrankheiten zusätzlich ausgebremst worden. Positive Nachrichten sind glücklicherweise dennoch zu finden: Allein 2023 meldeten sechs Länder die nationale Eliminierung fast aller Fälle von mindestens einer NTD der WHO-Liste, darunter Bangladesch und der Irak.²⁹ Vor allem das Engagement von Patient*innen und Aktivist*innen weltweit bleibt auch in schwierigen Zeiten eine hartnäckige, treibende Kraft gegen das Vergessen der Vernachlässigten. (MK)

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1. Srour ML, Baratti-Mayer M (2020) Why is Noma a neglected-neglected tropical disease? PLOS Neglected Tropical Diseases; 14. https://doi.org/10.1371/journal.pntd.0008435 ↩︎
2. Hudu SA et al. (2024) An insight into the Success, Challenges, and Future perspectives of eliminating Neglected tropical disease: Scientific African, 24. https://doi.org/10.1016/j.sciaf.2024.e02165 ↩︎
3. Tomczyk S et al. (2014) Association between footwear use and Neglected Tropical Diseases: A systematic review and meta-analysis. PLOS Neglected Tropical Diseases; 8. https://doi.org/10.1371/journal.pntd.0003285 ↩︎
4. UN (2023) Women and girls bear brunt of global water and sanitation crisis. https://news.un.org/en/story/2023/07/1138407 [Zugriff 23.3.2024] ↩︎
5. Arjyal A et al. (2023) Understanding gender and its intersection with social stratifiers on prevention and care seeking behavior of lymphatic filariasis in Nepal. Infectious Diseases of Poverty; 12. https://doi.org/10.1186/s40249-023-01126-8 ↩︎
6. Für einige NTDs hat zudem die Reservoirkontrolle eine Bedeutung. Als Reservoirwirte gerät theoretisch eine große Bandbreite von Wirbeltieren ins Blickfeld, von Antilopen (Schlafkrankheit) bis hin zu Gürteltieren (Lepra). Konkrete Kontrollmaßnahmen bestehen für viele von ihnen nicht. Für einige NTDs lassen sich aber entsprechende Aktivitäten umsetzen, etwa bei der Leishmaniose – hier stellen Hunde ein wichtiges Reservoir dar. ↩︎
7. Seit relativ kurzer Zeit widmet sich die Forschung darüber hinaus auch der genetischen Veränderung von Vektoren selbst. ↩︎
8. Lodha L et al. (2023) Rabies control in high-burden countries: role of universal pre-exposure immunization. The Lancet Regional Health – Southeast Asia; 19. https://doi.org/10.1016/j.lansea.2023.100258 ↩︎
9. Rinder können, ebenso wie bspw. auch Schafe, Ziegen, Pferde und viele Wildtiere, an Tollwut erkranken. ↩︎
10. BUKO Pharma-Kampagne (2023) Vernachlässigte Tropenkrankheiten im Fokus: Schistosomiasis. www.youtube.com/watch?v=fwcRq4lpBqY [Zugriff 21.3.2024] ↩︎
11. Tsakris A et al. (2023) Prevalence of visceral leishmaniasis among people with HIV: a systematic review and meta‑analysis. European Journal of Clinical Microbiology & Infectious Disease; 42, p 1-12. doi: 10.1007/s10096-022-04530-4 ↩︎
12. Kushitor MK, Boatemaa S (2018) The double burden of disease and the challenge of health access: Evidence from Access, Bottlenecks, Cost and Equity facility survey in Ghana. PLOS ONE, 13. doi: 10.1371/journal.pone.0194677 ↩︎
13. Santos LL et al. (2021) Urogenital Schistosomiasis—History, Pathogenesis, and Bladder Cancer. Journal of Clinical Medicine; 10. doi: 10.3390/jcm10020205 ↩︎
14. Thapa DK et al. (2023) Stigma, depression and quality of life among people affected by neglected tropical diseases in Nepal. International Health; 15. https://doi.org/10.1093/inthealth/ihad099 ↩︎
15. Banda GT et al. (2021) How can we better integrate the prevention, treatment, control and elimination of neglected tropical diseases with other health interventions? A systematic review. BMJ Global Health, 6. doi:10.1136/bmjgh-2021-006968 ↩︎
16. WHO (2021) A global strategy on water, sanitation and hygiene to combat Neglected Tropical Diseases. 2021-2030. ↩︎
17. THE LANCET Editorial (2022) Neglected tropical diseases: ending the neglect of populations. THE LANCET; 399. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(22)00161-1 ↩︎
18. WHO (2021) Safety in administering medicines for neglected tropical diseases. https://iris.who.int/bitstream/handle/10665/344059/9789240024144-eng.pdf?sequence=1 [Zugriff 21.3.2024] ↩︎
19. Nicht für alle NTDs existieren MDAs, verbreitet sind sie unter anderem gegen das Trachom, die Onchozerkose und Yaws. ↩︎
20. WHO (2020) Ending the neglect to attain the Sustainable Development Goals: a road map for neglected tropical diseases 2021-2030. Genf: World Health Organization. ↩︎
21. Croft SL (2016) Neglected tropical diseases in the genomics era: re-evaluating the impact of new drugs and mass drug administration. Genome Biology; 17. https://doi.org/10.1186/s13059-016-0916-1 ↩︎
22. Hoefle-Bèrnard J, Salloch S (2024) Mass drug administration for neglected tropical disease control and elimination: a systematic review of ethical reasons. BMJ Global Health, 9. 10.1136/bmjgh-2023-013439 ↩︎
23. Rotureau B et al. (2022) Enhancing research integration to improve One Health actions: learning lessons from neglected tropical diseases experiences. BMJ Global Health, 7. doi: 10.1136/bmjgh-2022-008881 ↩︎
24. BUKO Pharma-Kampagne (2023) Vernachlässigte Tropenkrankheiten im Fokus: Chagas. www.youtube.com/watch?v=RAIoTjhHYw8 [Zugriff 21.3.2024] ↩︎
25. Bangert M et al. (2017) The cross-cutting contribution of the end of neglected tropical diseases to the sustainable development goals. Infectious Diseases of Poverty; 6. DOI 10.1186/s40249-017-0288-0 ↩︎
26. WHO (2021) Improving the health and wellbeing of people living with neglected tropical diseases through rehabilitation and assistive technology. https://iris.who.int/bitstream/handle/10665/351174/9789240035140-eng.pdf?sequence=1 [Zugriff 21.3.2024] ↩︎
27. WHO (2024) NTDs & Covid-19. www.who.int/teams/control-of-neglected-tropical-diseases/overview/ntds-and-covid-19 [Zugriff 5.3.2024] ↩︎
28. Vereinte Nationen (2023) What is Goal No 1 – No poverty. www.un.org/sustainabledevelopment/wp-content/uploads/2023/09/Goal-1_Fast-Facts.pdf [Zugriff 21.3.2024] ↩︎
29. Aizenman N (2024) Some overlooked good news from 2023: Six countries knock out ‘neglected’ diseases. www.npr.org/sections/goatsandsoda/2024/01/03/1222646366/some-overlooked-good-news-from-2023-six-countries-kayo-neglected-diseases [Zugriff 10.3.2024] ↩︎