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Große Einschnitte in der Prävention und Therapie von nichtübertragbaren Erkrankungen DURCH Covid-19

Krebs

Weltweit nimmt die Krankheitslast aufgrund von Krebs zu. Der WHO zufolge sterben jährlich mehr als 9 Mio. Menschen an den Folgen einer Krebserkrankung, mit steigender Tendenz. Nur Herz-Kreislauf-Erkrankungen fordern in der Kategorie der Nichtübertragbaren Erkrankungen (Noncommunicable diseases, NCDs) mit rund 18 Mio. Todesfällen im Jahr mehr Opfer (World Health Organization 2021b). Währenddessen Brust-, Lungen und Darmkrebs am häufigsten diagnostiziert werden, sind es Lungen-, Darm- und Leberkrebs, die am häufigsten zum Tod führen. Für das Jahr 2019 wurden 23,6 Mio. neue Krebsfälle und 10 Mio. Todesfälle als Folge von Krebs ermittelt - dies entspricht einem Anstieg von rund 26% bzw. 21% seit 2010. Betroffen sind sowohl Länder mit einem hohen als auch niedrigen bis mittleren soziodemographischen Entwicklungslevel, jedoch zeigen Letztere die größten prozentualen Zuwächse (Kocarnik et al. 2022). Krebs ist somit keine Erkrankung, die nur oder primär mit Wohlstand verknüpft ist. Es besteht in hohem Maße eine Wechselwirkung mit Armut. So gilt Armut als Risikofaktor für eine (frühere) Krebserkrankung und Krebs umgekehrt als Risikofaktor für Armut. Die WHO schätzt, dass bereits 2030 bis zu Dreiviertel aller Krebstoten im Jahr auf Länder niedrigen (LICs) und mittleren Einkommens (MICs) entfallen könnten (Pramesh et al. 2022). Allein in den LICs könnte sich bis 2040 die Anzahl der Krebsfälle verdoppeln (World Health Organization 2020). Bereits jetzt ereignen sich 85% der vorzeitigen Todesfälle von Menschen zwischen 30 und 69 Jahren in LMICs (World Health Organization 2021b).

In Kürze folgt an dieser Stelle eine Tonaufnahme von Prof. Vikash Sewrum (Direktor des Afrikanischen Krebsinstituts):

Prof. Vikash Sewrum, Direktor des Afrikanischen Krebsinstituts, vergleicht die Situation der Krebsversorgung vor und nach der Pandemie. Prä-Corona waren die Krebsdienste im öffentlichen Sektor etabliert und es gab ein routinemäßiges, gut verwaltetes Überwachungssystem. Mit der Pandemie änderten sich die Bedingungen und aufgrund der erlassenen Maßnahmen zur sozialen Distanzierung waren Patient:innen isoliert und Dienstleistungen konnten nicht länger in ihrem gewohnten Umfang angeboten werden, darunter wichtige Krebsvorsorgeuntersuchungen, diagnostische Dienste und Selbsthilfegruppen. Auch das Gesundheitspersonal hatte plötzlich Angst, sagt er, da es auf der Arbeit mit Covid-Erkrankten konfrontiert wurde und ein großes Risiko bestand, sich mit dieser neuen, unbekannten Krankheit anzustecken. Es war schwierig bis unmöglich, den richtigen Umgang mit allen Parteien – Patient:innen, Personal und Krebsorganisationen – zu finden und den Bedürfnissen bzw. Bedarfen unter den Umständen der Pandemie gerecht zu werden.

Da Geld- und Stammzellspenden sowie Anmeldungen für Forschung und klinische Studien aufgrund der Pandemie einen Rückgang erfuhren, ist die Krebsbekämpfung sowohl in finanzieller als auch medizinischer und wissenschaftlicher Hinsicht ins Stocken geraten (Jöris et al. 2021; American Association for Cancer Research 2020). Als Folge wurden von institutioneller Seite Präventions- und Therapiemaßnahmen wie u.a. Screenings unterbrochen bzw. verzögert. Zusätzlich haben die Umstände bereits bestehende Ungleichheiten im Zugang zur Versorgung forciert und Patient:innen plus ihre Angehörigen noch stärker ökonomisch, aber auch sozial und psychologisch belastet, sodass ebenfalls die Inanspruchnahme von Leistungen abnahm . Es wird erwartet, dass späte Diagnosen und Ungleichheiten im Zugang zu qualitativen, erschwinglichen Behandlungen zukünftig zu steigenden Fallzahlen führen, die vor allem auf LMIC entfallen.

In Kürze folgt an dieser Stelle eine Tonaufnahmen von Dr. Masangu Mhulongo (Medizinischer Forschungsbeauftragter CHRU/ Arzt für Gebärmutterhals- und Brustkrebsvorsorge):

Die Pandemie hat eine späte Diagnose bei den Patienten verursacht, hält Dr. Masangu Mhulongo, Medizinischer Forschungsbeauftragter und Ärztin für Gebärmutterhals- und Brustkrebsvorsorge, fest. Es gibt einige Krebsarten, die zu Beginn asymptomatisch verlaufen, jedoch ermöglichen Screenings den Ärzt:innen, bereits früh einen Trend zu erkennen und Gegenmaßnahmen einzuleiten. Während der Pandemie kamen diese Screening-Dienste zum Stillstand, sodass die Möglichkeit verpasst wurde, einige Krebserkrankungen im frühen Stadium zu diagnostizieren und Patient:innen erst dann kommen, wenn sie alarmierende Symptome haben und zu einem Notfall werden. Aufgrund der ausgesetzten Maßnahmen zur Krebsfrüherkennung geht Dr. Mhulongo davon aus, dass die Zahl der Krebserkrankungen und somit auch die Behandlungskosten zunehmen werden: „Es ist teurer, einen Krebspatienten zu behandeln, als eine Erkrankung vorzubeugen.“

In Kürze folgt an dieser Stelle eine Tonaufnahme von Prof. Vikash Sewrum:

Covid-19 hat die Problematik einer zweigeteilten Gesundheitsversorgung nochmal stärker offengelegt, so auch in Südafrika. Dort entfallen nach Einschätzungen von Prof. Sewrum 80% bis 85% der Krebserkrankungen auf den öffentlichen Sektor, welcher jedoch weniger finanzielle Mittel zur Verfügung hat als der private Sektor mit deutlich weniger Krebserkrankungen. Dieses Ungleichgewicht zeige sich auch hinsichtlich der Fortschritte bei den Immuntherapien, den Medikamenten und den besten Behandlungen. Demnach sind die größten Nutznießer dieser Fortschritte in der Onkologie eine Minderheit der Bevölkerung und nicht die Mehrheit. „Diese Ungleichheit ist wirklich ungerecht, denn Gesundheit ist ein Menschenrecht.“

Besonders schlecht stellen sich heute schon die Aussichten für Kinder mit Krebs dar: In LICs und MICS werden weniger als 30% von ihnen geheilt, während in reichen Ländern die meisten überleben (World Health Organization 2021a). Auch pandemiebedingte Verzögerungen und Unterbrechungen von pädiatrischen Onkologieprogrammen wurden überproportional aus LMICs gemeldet (Majeed et al. 2022). Eine große Differenz zeigt sich außerdem in Bezug auf Krebsarten, von denen vor allem Frauen und Mädchen betroffen sind. Denn währenddessen einkommensstarke Länder (HICs) durch ausgefeilte bevölkerungsbasierte Impf- und Screening-Maßnahmen Gebärmutterhalskrebs in den letzten Jahrzehnten erfolgreich entgegenwirken konnten, fehlt es in LMICs dafür an den notwendigen Rahmenbedingungen und Ressourcen, die z.B. für Qualitätskontrollen, intelligentem Datenmanagement oder wissenschaftlicher Forschung nötig sind  (Vale et al. 2021). Die strukturellen Barrieren werden häufig begleitet von Stigmatisierungen.

In Kürze folgt an dieser Stelle eine Tonaufnahme von Dr. Masangu Mhulongo:

Fehlende Screenings führen dazu, dass Ärzt:innen wie Dr. Mhulongo die Möglichkeit verlieren, Krebserkrankungen zu verhindern. Das ist besonders bei vermeidbaren Krebsarten wie Gebärmutterhalskrebs schwer hinnehmbar und belastet sie als Ärztin stark. Vor allem wenn sie beobachtet, dass Patientinnen, die längst in Behandlung sein sollten, ihre Therapie aufgrund ihrer Angst vor Corona nicht erhalten.

In Kürze folgt an dieser Stelle eine Tonaufnahme von Prof. Vikash Sewrum:

Zuzüglich der Angst vor einer Covid-Erkrankung ist ein weiterer wesentlicher Grund, warum Patientinnen Gesundheitseinrichtungen meiden, die Sorge davor, aufgrund einer Gebärmutterhalskrebs- bzw. Brustkrebs-Diagnose stigmatisiert zu werden. Viele Frauen kommen aus Familien, die Opfer von geschlechtsspezifischer Gewalt sind und das hält viele von ihnen davon ab, überhaupt zu den Vorsorgeuntersuchungen zu gehen, erklärt Dr. Sewrum. Krebs ist eine komplexe, nicht nur medizinisch relevante Erkrankung, weshalb ebenfalls versucht werden muss, Stigmata abzubauen und Frauen sozial zu unterstützen – innerhalb ihrer Gemeinden und Familien.

Diabetes 

Mit 1,5 Mio. Todesfällen im Jahr ist Diabetes die vierthäufigste Todesursache aufgrund einer NCD (World Health Organization 2021b). Seit 1980 vervierfachte sich die Anzahl jährlicher Neuerkrankungen, wovon mehr als 95% auf Diabetes vom Typ 2 (T2D) entfallen. Im globalen Vergleich treten 80% der Fälle in LMICs auf. Die höchsten prozentualen Zuwächse sind im Nahen Osten und Nordafrika (MENA) sowie Süd- und Ostasien-Pazifik zu verzeichnen gewesen, was auf strukturelle Veränderungen wie eine zuckerreiche Ernährung und vermehrt sitzende Tätigkeiten in diesen Regionen schließen lässt. Die Entwicklung in den einkommensschwachen Weltregionen soll laut IDF Diabetes Atlas langfristig bestehen bleiben. Vor dem Hintergrund steigender, sozioökonomisch benachteiligter Bevölkerungsteile mit Übergewicht und Adipositas in allen Alterskategorien und Weltregionen, wird außerdem erwartet, dass T2D nicht mehr vornehmlich erst im mittleren Alter auftreten wird, sondern zukünftig auch häufiger bei jungen Menschen (Khan et al. 2020). Die damit einhergehenden steigenden Kosten für das Gesundheitssystem treffen damit vor allem auch LMIC. In 2019 lagen die globalen Ausgaben der Diabetesversorgung bereits bei 760 Mrd. US-Dollar (Sun et al. 2022). Zudem besteht bei Betroffenen ein erhöhtes Risiko weiterer gesundheitlicher Schäden wie Organversagen, Schlaganfall oder Erblindung, weshalb eine medizinische Begleitung und Anpassung individueller Lebensstilfaktoren immer anzuraten sind (World Health Organization 2016). Die Ausweitung der Diabetes-Prävalenzen hat damit nicht zuletzt auch ökonomische Konsequenzen, denn es stehen weniger Arbeitskräfte zur Verfügung bzw. deren gesundheitliche Einschränkungen führen zu einer verminderten Arbeitsproduktivität, sodass nationale Wirtschaftssysteme geschwächt werden.

Wie auch in anderen Bereichen, hat sich die Pandemie auf die Versorgung von Diabetes ausgewirkt. Es kam zu Unterbrechungen der klinischen Versorgung, da personelle, materielle und finanzielle Ressourcen zur Covid-Bekämpfung umgeleitet wurden. Weitere Aktivitäten wie (Gruppen-)Schulungen von Patient:innen konnten aufgrund der Kontaktbeschränkungen und dem Fehlen technischer Mittel in einkommensschwachen Haushalten nicht stattfinden, sodass Wissen über die Erkrankung und Informationen zum Umgang nicht ausreichend vermittelt werden konnten (Schofield et al. 2020). Checkup-Untersuchungen wurden aufgrund mangelnder institutioneller oder individueller Ressourcen und Beweggründe nicht oder geringerem Maße in Anspruch genommen, sodass auch Lücken im Monitoring auftraten (Devi et al. 2021). Dadurch wurde es versäumt bzw. verzögert, notwendige Anpassungen von Behandlungsparametern vorzunehmen und neue Fälle frühzeitig zu diagnostizieren. Stillstände in der Logistik und bei der Produktion von Arzneimitteln im internationalen wie nationalen Kontext sind verantwortlich für eine beeinträchtigte Verteilung und Verfügbarkeit von Insulin und anderen Medikamenten, die zu Therapiezwecken herangezogen werden. Gleiches gilt für Selbstüberwachungs- und Diagnoseinstrumente (Beran et al. 2021). Bei einer global ausgelegten Umfrage gaben Dienstleistende im Gesundheitssektor an, dass sie die stärksten Einschnitte und Verringerungen von Ressourcen durch Covid-19 in der Diabetes-Versorgung beobachteten. Diabetes und Bluthochdruck (30%) sowie Diabetes und COPD (13%) gehörten zudem zu den beiden häufigsten gemeinsam auftretenden chronischen Krankheiten, deren Versorgung durch die Pandemie getroffen wurde (Chudasama et al. 2020). Die Folgen der unzureichenden Behandlung und Versorgung werden sich in den nächsten Jahren abzeichnen und bleiben abzuwarten.

Da insbesondere Menschen mit chronischen Erkrankungen auf regelmäßige Kontrollen und Anpassungen angewiesen sind, wurden sie von den Einschränkungen und Ausfällen im Gesundheitswesen am meisten getroffen. Eine Umstellungen auf digitale Alternativen ist eine Lösung, die jedoch aufgrund von fehlenden finanziellen und materiellen Mitteln, an denen es in einkommensschwachen Regionen und Haushalten mangelt, nicht überall und für alle Patient:innen umsetzbar ist (Chudasama et al. 2020). Zudem wirkte sich die Pandemie auf Bereiche des alltäglichen Lebens aus. So beeinflussen weniger Bewegung und eine schlechtere Ernährung den Blutzuckerspiegel stark (Schofield et al. 2020). Denn unter anderem wirken sich ein erhöhtes Körpergewicht sowie Cholesterin- und Glukosewerte negativ auf die Insulinresistenz und das kardiovaskuläre System aus (López-González et al. 2022). Bereits vor der Pandemie wurde erhoben, dass sich mehr als 80% der Jugendlichen und 27,5% der Erwachsenen nicht ausreichend bewegen. Diese Entwicklung sowie auch die Ernährungsunsicherheit in LMICs, die bereits unverhältnismäßig stark von T2D betroffen sind, wurde im Zuge der Lockdownrestriktionen forciert und erscheint in Hinblick auf Diabeteserkrankungen besorgniserregend (Tinajero und Malik 2021). Die soziale Isolation und unsichere Perspektiven hatten darüber hinaus Einfluss auf die mentale Gesundheit, wie Betroffene berichten. Sie fühlten sich gestresster, depressiver und litten vermehrt unter Angstzustände und Schlafstörungen – Bedingungen, die zu Verschlechterungen chronischer Erkrankungen führen (Devi et al. 2021; Schofield et al. 2020).

 

Literaturverzeichnis

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