Von Anne-Emanuelle Birn und Laura Nervi
Während sich globale Gesundheitsexperten, Politiker, zivilgesellschaftliche Gruppen und sechs der G7-Führer versammeln, um die Weltgesundheitsorganisation (WHO) zu unterstützen und etwas gegen die Diskreditierung der Organisation durch die US-Regierung und dem Zurückhalten der Mitgliedsbeiträge zu unternehmen,[1] ist es an der Zeit für eine Reflektion.
Zweifellos ist die WHO ein entscheidender Akteur,[2] wenn es darum geht, uns durch die COVID-19-Pandemie zu führen, mit den Mitgliedsstaaten bei der Entwicklung von Notfallplänen für die Pandemie (auch für nachfolgende Wellen der Krankheit) zusammenzuarbeiten, wichtige epidemiologische Daten zu sammeln, zu analysieren und zu verbreiten, eine wissenschaftliche fundierte Politik zu entwickeln und Ratschläge zu verbreiten. Sie kann Richtlinien für Tests, physische Distanzierung und andere Maßnahmen im Bereich der öffentlichen Gesundheit aufstellen, Normen für die Datensammlung und den Informationsaustausch festlegen und die Forschung für Medikamente und Impfstoffe unterstützen. Bei angemessener Finanzierung und einem Mandat der Mitgliedsstaaten hat die WHO das Potenzial, den Transport von persönlicher Schutzausrüstung und anderen wichtigen Hilfsgütern zum Schutz der in der ersten Reihe stehenden Gesundheitsfachkräfte zu verstärken und als internationaler Koordinator für die ethische und gerechte Verteilung von Diagnostika, Impfstoffen, Therapeutika und Ausrüstung zu sorgen. Gemäß den Internationalen Gesundheitsvorschriften ist die WHO befugt, einen Gesundheitsnotstand von internationaler Bedeutung auszurufen. Das hat sie am 30. Januar für Covid-19 gemacht und es ermöglicht ihr, in „Echtzeit“ zu reagieren.[3]
Hat die WHO irgendwelche Fehler gemacht? Die bevorstehende „unparteiische, unabhängige, umfassende“ Überprüfung der Reaktion der WHO auf COVID19 wird diese aufdecken.[4] Aber die Zurückhaltung der WHO war von Anfang an durch ihre reale Entscheidungsstruktur, ihre eingeschränkte Reichweite (sie ist abhängig von der Berichterstattung der Länder, ob diese die Regeln einhalten und es fehlen ihr Durchsetzungsmechanismen) und ihre Abhängigkeit von freiwilligen Geldgebern, die in ihrem eigenen Interesse handeln, vorbestimmt.[5]
Es bleiben hartnäckige Fragen zu Chinas verzögertem Informationsaustausch mit der WHO.[6] Dennoch hat die WHO, nachdem die chinesischen Behörden die Übertragung von Mensch zu Mensch bestätigten, mit China zusammengearbeitet, um die Welt vor diesem international besorgniserregenden öffentlichen Gesundheitsnotstand zu warnen und außergewöhnliche Maßnahmen zu seiner Eindämmung zu empfehlen.
Ein anderer Aspekt: Nach internationalem Druck revidierte China seine COVID-19-Todeszahlen nach oben[7] und korrigierte Ungenauigkeiten. Die verspätet bekanntgewordene traurige Bilanz der Todesfälle in Heimen und Pflegeheimen u.a. im Vereinigten Königreich, in Italien, Frankreich, Spanien und den Vereinigten Staaten wird im Gegensatz dazu entschuldigt oder die Kritik zumindest mit Blick auf die gegenwärtigen besonderen Umstände abgemildert.
Darüber hinaus haben Länder, die den Rat der WHO befolgt haben – darunter Deutschland, Vietnam, Island, Dänemark, Neuseeland, Südkorea und Finnland – von den Leitlinien der WHO profitiert. (Taiwan als Nicht-WHO-Mitglied hat diesen Rat faktisch antizipiert, aber das ist eine andere Geschichte.) Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die WHO, selbst während sich die lebenswichtigen Lern- und Veränderungsprozesse noch entwickeln – was in allen Ländern geschehen sollte –, die Möglichkeit haben sollte, ihre Arbeit zu tun.
Doch eine Sorge übertrifft alle anderen: Die WHO wurde in der Tat „gekapert“. Die progressive Verfassung der WHO von 1948 hatte eine demokratische Regierungsführung durch die jährliche Weltgesundheitsversammlung und einen rotierenden, gewählten Exekutivrat mit 34 Mitgliedern geschaffen.[8] Jahrzehntelang wurde die WHO jedoch daran gehindert, ihre Politik unabhängig zu gestalten. Ihre Agenda wurde durch mächtige Mitgliedsstaaten, deren transnationalen Konzerne (TNK) und philanthropische Stiftungen sowie durch internationale Finanzinstitutionen beeinflusst.
Seit 2010 versucht die Global Redesign Initiative des Weltwirtschaftsforums, die Vereinten Nationen (UN), darunter auch die WHO, in ein System der „Multistakeholder-Governance“ umzuwandeln, das von den Interessen von TNKs, Philanthropen und der Finanzwelt beeinflusst wird.[9] Dabei werden öffentliche Gelder und die Legitimität der UN in private profitorientierte Bestrebungen kanalisiert.
Die WHO, die inmitten des frühen Kalten Krieges und der Entkolonialisierungskämpfe gegründet wurde, war immer unvollkommen. Ihre ersten Jahrzehnte waren von US-geförderten Kampagnen gegen Krankheiten wie Malaria und Frambösie beherrscht, für die bereits die technischen Hilfsmittel zur Verfügung standen (DDT und Penicillin), aber den gesundheitsbezogenen Lebensbedingungen und der Entwicklung tragfähiger Gesundheitssysteme wurde wenig Aufmerksamkeit geschenkt. Während durch die Zusammenarbeit von den USA und der UdSSR in den 1960er bis 1970er Jahren die Pocken ausgerottet wurden,[10] drängten die Länder der „Dritten Welt“ auf eine Neuorientierung: „Gesundheit für alle bis zum Jahr 2000“, verkörpert durch die Erklärung von Alma-Ata von 1978.[11] Das war für die WHO und die Welt die beste Chance, Gesundheit und Wohlbefinden durch einen, auf primärer Gesundheitsversorgung basierenden Ansatz, der auf dem Recht auf Gesundheit, sozialer Gerechtigkeit und einer neuen internationalen Wirtschaftsordnung basiert, gerecht zu verbessern – das alles vor dem Hintergrund der schwierigen Machtasymmetrien insbesondere zwischen Nord und Süd.[12]
Doch in den 1980er Jahren, während einer weltweiten Schuldenkrise und Rezession sowie einer neoliberalen ideologischen Wende, wurde die WHO von der britischen Thatcher- und der Reagan-Regierung der Vereinigten Staaten schikaniert. Letztere kürzte ihre Mitgliedsbeiträge bei der UN einseitig und hielt dann ihre WHO-Beiträge von 1986 bis 1988 ganz zurück. Diese Maßnahmen zielten zumindest teilweise darauf ab, die WHO für das von führenden Pharmaunternehmen abgelehnten Programm für unentbehrliche Arzneimittel von 1977 (das eine Empfehlungsliste für geeignete Generika schuf) zu bestrafen und für ihren Internationalen Kodex für die Vermarktung von Muttermilchersatzprodukten von 1981, der die unethischen Vermarktungspraktiken der Firmen stoppen sollte. Gleichzeitig wurden der Erklärung von Alma-Ata, die als eine von der Gemeinschaft getragene Anstrengung zur Bekämpfung der zugrunde liegenden Krankheitsursachen gedacht war (z.B. Bekämpfung von Durchfall durch Zugang zu sauberem Wasser und sanitären Einrichtungen) – und die damit eine radikale Kritik an den globalen wirtschaftlichen Machtverhältnissen bedeutete – durch eine von der Rockefeller Stiftung vorangetriebene Initiative die Zähne gezogen. Sie machte primäre Gesundheitsversorgung „selektiv“, indem sie auf eng begrenzte vertikale Interventionen setzte.[13]
In der Zwischenzeit begann die Weltbank, einer unterfinanzierten WHO die Schau zu stehlen. Die Kreditbedingungen der Weltbank erzwangen die massive Schrumpfung und Privatisierung der Gesundheitssysteme im gesamten globalen Süden. Nach 2008 schlug die Sparpolitik auch nach Norden durch: Die vorher gefeierten universellen Gesundheitssysteme wurden geschwächt, kaputtgespart oder großflächig zur privaten Profiterzielung verscherbelt, insbesondere in Großbritannien und Spanien, die zu den am stärksten von Covid-19 betroffenen Ländern gehören.
Da die Mitgliedsbeiträge bis in die 1990er Jahre fielen oder stagnierten, sah sich die WHO gezwungen, sich nach anderen Finanzierungsquellen umzusehen. Heute beträgt das Budget der WHO ca. 2,4 Milliarden Dollar pro Jahr,[14] das ist weniger als ein Drittel [!] des Budgets des New York-Presbyterian Hospital.[15] Mehr als 80% des Budgets werden von Geldgebern für ausgewählte Aktivitäten bereitgestellt, was bestimmten einkommensstarken Ländern, Unternehmen, Stiftungen und öffentlich-privaten Partnerschaften (PPPs) enorme Einflussmöglichkeiten verschafft. (PPPs setzen in der Regel technische Instrumente ein, die oft von Akteuren aus diesen Partnerschaften selbst stammen, um einzelne Krankheiten zu bekämpfen, ohne dabei integrierte oder Gesundheitssystemansätze zu verfolgen.)
Eine besonders heimtückische Entwicklung ist der Wildwuchs schlecht regulierter PPPs, die nicht rechenschaftspflichtigen Unternehmensakteuren Zugang zu Entscheidungsprozessen und beispiellose, von Regierungspartnern finanzierte Kommerzialisierungsmöglichkeiten bieten. In den letzten Jahren wurde die WHO von PPPs, TNKs und ihren Regierungspartnern unter Druck gesetzt, z.B. die Richtlinien zum Zuckerkonsum zu lockern, eine massive Bevorratung mit einem unwirksamen Grippemedikament zu empfehlen (ein Interessenkonflikt mit Big Pharma) und die Annahme eines Rahmenplans für die Prävention nichtübertragbarer Krankheiten voranzutreiben, der die Regulierung von TNKs außer Acht lässt.[16]
Die größten öffentlich-privaten Partnerschaften, der Globale Fonds und Gavi (die Impfstoffallianz), die beide von der Bill and Melinda Gates Stiftung und staatlichen Geldern massiv unterstützt werden, haben die WHO (die nicht einmal über eine Stimme im Vorstand des Globalen Fonds verfügt) umgangen und verdrängt, indem sie jährlich Milliarden öffentlicher Dollar in den Kauf und die Verteilung von Impfstoffen zu Big Pharma-freundlichen Preisen sowie in die AIDS-, Tuberkulose- und Malariakontrolle fließen lassen, die lukrative Verträge mit dem Privatsektor ermöglichen.[17]
Wer behauptet, die WHO habe Fehler gemacht und es mangele ihr an Führungsqualitäten, verkennt grundsätzlich die Lage.[18] Vier Jahrzehnte neoliberaler Umstrukturierung haben dazu geführt, dass die WHO genau so handelt, wie das beabsichtigt war: als Maklerin für mächtige Interessen.
Heute ist es dringend notwendig, die Macht und die Aufgabenbereiche der WHO neu zu legitimieren.[19] Die WHO braucht eine angemessene Finanzierung durch Mitgliedsbeiträge, sie ist Voraussetzung für eine demokratische Regierungsführung, eine unabhängige Agenda-Setzung und eine wissenschaftlich fundierte Entscheidungsfindung auf der Grundlage ihres verfassungsmäßigen Auftrags, Gesundheit als Menschenrecht zu fördern. Natürlich steht ein solcher Wandel in direktem Widerspruch zum neoliberalen Ansturm auf die WHO und das gesamte UN-System.
Dennoch müssen die gesellschaftlichen Faktoren, die die Gesundheit prägen, im Mittelpunkt stehen: Von der Klimakrise bis zur prekären Arbeit; der Extraktivismus (Bergbau, Gas und Öl, Agrarindustrie usw.), Krieg, erzwungene Migration, klassenmäßige, sexistische, transphobe, homophobe und rassistische Unterdrückung sowie die vorherrschenden Asymmetrien von Macht und Reichtum – und die Bereitstellung unparteiischer Forschung und Beratung über die gerechtesten und wirksamsten öffentlichen Gesundheits- und Gesundheitsversorgungssysteme gemäß den Prinzipien und der Praxis der universellen Gesundheitsgerechtigkeit. Das wird nicht nur Gesundheitsgerechtigkeit für alle schaffen, sondern auch dazu beitragen, künftigen Pandemien vorzubeugen und die gegenwärtige zu bekämpfen.
Prof. Anne-Emanuelle Birn ScD, MA, arbeitet am Centre for Critical Development Studies und der Dalla Lana School of Public Health, University of Toronto, Toronto, ON, Kanada. Laura Nervi PhD, MPH, arbeitet am College of Population Health, University of New Mexico, Albuquerque, USA.
Dieser Artikel ist eine genehmigte Übersetzung von: Anne-Emanuelle Birn and Laura Nervi (2020) “(Re-)Making a People’s WHO,” American Journal of Public Health; 110, (September): e1-e2 https://doi.org/10.2105/AJPH.2020.305806
Übersetzung: Jörg Schaaber. Das American Journal of Public Health ist für die Übersetzung nicht verantwortlich.
Bild WHO © Yann Forget / Wikimedia Commons
Artikel aus Pharma-Brief 7/2020, S.3
[1] Wintour P (2020) G7 backing for WHO leaves Trump isolated at virtual summit: Guardian 16 April www.theguardian.com/world/2020/apr/16/g7-backing-for-who-leaves-trump-isolated-at-virtual-summit
[2] APHA (2020) APHA opposes Trump move to cut essential WHO funding. 14 April https://bit.ly/2U9s7Qh
[3] WHO (2020) International Health Regulations. Annual Report A/37/14, 14 May https://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA73/A73_14-en.pdf
[4] La Journada (2020) China, Rusia y la UE apoyan a la OMS ante el embate de EU. 20 May www.jornada.com.mx/ultimas/mundo/2020/05/20/china-rusia-y-la-ue-apoyan-a-la-oms-ante-el-embate-de-eu-7174.html
[5] Horton R. (2020) Offline: why President Trump is wrong about WHO. Lancet;395, p 1330
[6] AP (2020) China delayed releasing coronavirus info, frustrating WHO. 3 June https://apnews.com/3c061794970661042b18d5aeaaed9fae
[7] Griffiths J and Jiang S (2020) Wuhan officials have revised the city’s coronavirus death toll up by 50%. CNN 17 April https://cnn.it/2XxEwzG
[8] Cueto M, Brown TM, Fee E. (2019) The World Health Organization: A History. Cambridge, UK: Cambridge University Press
[9] Richter J (2017) Draft Concept Note towards WHO‘s 13th General Programme of Work. GIFA https://bit.ly/3gV66yv
[10] Henderson D (1998) Smallpox eradication – a cold war victory. Bull WHO; 19, p 113 https://bit.ly/2U4xKPJ
[11] WHO (1978) Declaration of Alma Ata https://bit.ly/3034Ymm
[12] Packard R (2016) A History of Global Health: Interventions Into the Lives of Other Peoples. Baltimore, MD: Johns Hopkins University Press
[13] Birn A-E (2018) WHOse health agenda? 70 years of struggle over WHO’s mandate. Lancet;391, p 1350
[14] WHO (2019) Programme budget 2020-2021 https://bit.ly/2ABiH9e
[15] Columbia University (2019) Alumna Makes Amazing Things Happen. 14 Feb https://bit.ly/2Y0basD
[16] People’s Health Movement. Medact, Third World Network, Health Poverty Action, Medico Internatio-nal, and ALAMES (2017) Global Health Watch 5: An Alternative World Health Report. London, UK: Zed Books Ltd
[17] Birn A-E and Richter J. (2018) US philanthrocapitalism and the global health agenda: The Rockefeller and Gates Foundations, past and present. In: Waitzkin H and the Working Group on Health Beyond Capita-lism, ed. Health Care Under the Knife: Moving Beyond Capitalism for Our Health. New York, NY: Mon-thly Review Press
[18] Buranyi S (2020) The WHO v coronavirus: why it can‘t handle the pandemic. Guardian 10 April https://bit.ly/2Mvmd7W
[19] Wibulpolprasert S and Chowdhury M (2016) World Health Organization: overhaul or dismantle? Am J Public Health; 106, p 1910